Lions Brørup
Anmodning om lån af feriehus
Helst med blokbogstaver
Navn
Adresse
Telefon nr.
Vi har feriehuse på Årø og i Henne.
Du skal ikke prioritere. men du kan prioritere:
Ønske nr. 1 __________________________
Ønske nr. 2 __________________________
Frit valg, sæt X her ____________________
Er der kontaktpersoner herhjemme ?
Hvis ja : navn, adresse og tlf. nr
Er der brug for kørestol eller andre hjælpemidler:
Har du brug for uddybende oplysninger, ring til:
Anne Marie Mathiesen, Rahbæks Alle 15, 6650 Brørup - tlf. 2146 6822
Oplysninger om baggrunden for anmodningen, eks. helbredstilstand, alder og andet:
Er der hjælpere med ?
JA
NEJ
---------------------
Antal i alt:
_________________________ / 2026 ______________________________
underskrift
Sendes til:
Anne Marie Mathiesen, Rahbæks Alle 15, 6650 Brørup rie.mathiesen ved stofanet prik dk
Følg Lions